현대식 정신분석 치료의 한 장면

 30년 - 40년 전에 정신분열증의 치료는 눈에 띄게 병원에 입원 치료였다. 병원 입원 치료는 주로 전기 쇼크 치료였다. 미국에서는 정신분열증의 심리치료 분야에서 최초의 개혁적인 인물들인 셀리번(Sullivan)을 중심으로 한 그들의 제자인, 프롬 레이크만(Fromm-Reichman), 로젠(Rosen)들과 그리고 힐(Hill), 하놀드 실(Harold Searles) 등이 중요한 공헌을 했다. 영국에서는 메라니 크레인(Melanie Klein)을 중심으로 한 대상관계 이론가들이 등장하면서 세갈(Segal), 위니코트(Winnicott), 로젠필드(Rosenfeld) 그리고 비용(Bion) 등이 있다.

 1955년에 아르에티(Arieti)의 “정신분열증의 해석”이 출판된 이후에 정신분열증 환자의 사무실 치료가 시작되었다. 이 책이 사무실 치료를 지원하는 최초의 책이 되었다. 비슷한 시기에 클로로프로마이신(Chlorpromazine)과 다른 신경 안정제(tranquilizers)가 대규모로 정신분열증 환자에 사용되었다. 정신과 의사의 대부분이 약물 치료 접근에 흥미를 많이 보였다. 약물 치료가 눈에 띄게 효과를 보이기 때문이었다. 상당한 진전이 약물 치료에 있었다.

 그러나 정신분열증에 심리치료의 흥미는 되살아났다. 프롬 레이크만(Fromm-Reichman)과 그 제자들이 정신분열증의 심리치료를 확대 시킨 결과였다. 정신과 의사들은 치료는 처방뿐만 아니라 증세를 평가해야 함을 알게 되었다. 즉 고통, 갈등, 고통의 영향 혹은 고통의 부인이 가져오는 영향 등이 탐색되어져야 함을 알게 되었다.

 몇몇 정신분열증 환자의 치료에서 심리치료가 유용하다는 것을 알게 되었다. 여기에서 전통적인 정신분석 치료에 수정이 이루어지게 되었다. 이후에 정신분열증 환자의 치료실 치료 즉 사무실에서 하는 통원 치료가 흔하게 되었다.

 병원에서 정신분열증 환자의 치료가 제한을 받지 않게 되었다. 많은 정신과 의사들의 치료는 걸어 다니는 정신분열증 환자로 구성되었다. 약물 치료가 심리치료에 병행될 수 있다. 약물 치료는 치료자와 환자 사이에 치료 관계를 쉽게 개발할 수 있다. 약물 치료는 증세를 완화 시켜서 병원 입원을 줄일 수 있다. 병원 입원을 피하게 할 수 있다.

 오늘날의 심리 치료사들은 더 많은 연구를 했다. 정신분열증은 심리적이고 생리적이고 환경적 요인의 결과임을 받아들이게 되었다.

기본 원리치료(basic principle)

정신분열증의 심리 치료에는 심층에 기본 원리들이 있다.

첫 번째 원리는 불안과 싸워야 한다는 점이다. 불안은 피할 수가 없다. 정신분열증의 심리 치료사들은 적어도 치료의 초반기에서 이미 존재하고 있는 불안을 감소 시키는데 최선을 다해야 한다. 이 부분이 심리적으로 불안을 안고 있는 환자를 심리적 과정을 다룰 때 어려운 목적이다.

일반적으로 널리 알려져 있는 것은 정신분열증 환자들은 자아가 연약하다. 불안이 되돌아 와서 갑자기 몇 개월의 치료를 무용지물로 만들어버린다. 치료자들은 불안에 증가를 원하지 않지만 다른 감정들을 죽이기를 원하지 않는다. 이 부분이 심리 치료자들이 약물 치료를 병행할 때 가장 조심해야 할 부분이다. 약물의 대량 사용을 자제해야 한다. 약물이 사실은 많은 증세를 제거해준다. 그러나 역시 감정을 둔하게 만들어버린다. 이것이 자신이 아닌 것처럼(depersonalization) 만들어 버린다.

두 번째 원리는 정신과 의사들이 일반 의사들처럼 약물 치료 한가지에 의존하게 되면 증세 이전의 상태로 돌아가게 한다. 심리 치료사들은 증세 이전의 상태로 되돌아가는 것으로 만족하지 않는다.

사실은 정신분열증 환자의 증세 발발 이전 조건은 이미 병들어 있는 상태이다. 정신증 이전의 조건으로 되돌아가는 것은 생물학적 취약점과 심리적 취약점을 무시한다는 의미이다. 고로 이 문제를 다루지 않으면 정신증은 계속된다는 의미이다.

세 번째의 원리는 치료의 목적이 상황 유지가 되어버릴 수 있다. 어떤 환자는 몇 개월만 치료를 요구 하고 또 다른 환자는 몇 년의 치료를 요구하기도 한다.

고로 치료로부터 홀로서기가 어렵다. 치료를 삶의 방식을 수정하는데 있다. 대체로 생산적이고 만족을 얻는 수준에 치료의 목적을 두어야 한다.

심리치료 과정에서 환자는 증세를 제거하고 깨달음을 얻어서 중요한 과거와 현재의 내면 마음의 움직임의 기재를 이해하고 그의 삶이 많은 점에서 과거의 병든 삶과 비교해서 풍성해져야 한다. 그럼에도 불구하고 그는 삶의 어려움에 취약하게 남아있다. 좌절과 불편함에 대한 환자의 참을성이 낮다. 치료 개입으로써 치료자는 이런 점을 개선해야 한다. 환자로 하여금 불안한 항해를 할 수 있도록 도와주어야 한다.

4번째 원리는 가장 중요한 원리로써 환자가 자아를 수용할 수 있도록 치료는 자아를 받아들이는 쪽으로 진행해야 한다. 환자는 처음부터 자신의 자아를 받아들이지 않는다. 환자가 증세를 받아들이는 것과 대조가 된다.

첫 접근

 정신분열증 환자가 치료 초반기에 보이는 두 가지 공통점이 있다

 그 중에 첫 번째가 심각한 감정 철회를 보인다는 점이다. 이것은 에너지의 철회가 아니다. 세상에 대한 태도의 철회이다. 세상으로부터 탈출하고 싶은 욕구이다. 세상이 무가치 하게 보이고 세상과 접촉하고 싶어하지 않는다. 참가할 가치가 없는 것으로 느껴진다.

 여기에서 치료자가 발견할 수 있는 것은 세상에 대한 무한한 두려움이다. 세상 사람들을 무한하게 믿지 않는다. 환자는 자신감이 대단히 낮고 자아를 받아들이지 못한다. 지금 그는 입장을 바꾼 것이다. 다른 사람이 자신을 받아들이지 않는다 로 바뀐 것이다.

 그는 다른 사람들로부터 멀리 있으려고 한다. 다른 사람들이 그를 다치게 하려고 한다고 믿고 있다. 다른 사람들이 그를 받아 들이려고 하지 않는다고 믿고 있다. 다른 사람들과 어떤 접촉이 해로움을 가져온다고 믿고 있다는 점이다.

 두 번째 공통된 특징은 투사가 우세하다는 점이다. 그가 스파이를 당하고 있다. 살해자라고 비난을 받고 있다, 변태성욕자라고 비난을 받고 있다고 믿고 있다는 점이다.

 치료자가 이런 망상적 유형에 직면하게 될 때 증세의 중요한 부분을 이해해야 한다. 이러한 중요한 망상이 환자의 드라마의 해결로 가는 실마리를 제공해줄 수도 있다. 예를 들어서 한 환자는 부인이 그의 음식에 독을 넣었다라고 생각할 수 있다. 그는 이미 거의 부인이 환자의 삶에서 독을 넣고 있다고 믿고 있는 것이다. 그러나 그는 그 믿음을 받아들일 수가 없다. 왜냐하면 만약 부인이 그의 삶을 혼란하게 한다면 그가 그의 결혼에 어려움을 가지게 된다. 그는 이것을 인식하지 않으려고 한다.

 또 다른 환자는 취각 환상 즉 냄새 환각을 가지고 있다. 그는 자신의 몸으로부터 나오는 냄새를 맡는다. 치료자는 환자가 자신의 몸의 나쁜 냄새를 투사 했다는 것을 알고 있다. 환자는 글자 그대로 자신의 성격이 썩어가고 있음을 상징하고 있는 것이다. 환자는 자신의 인격을 비난하기보다도 자신의 몸을 비난하는 것이 편하기 때문이다.

 또 다른 환자는 사춘기들의 캠프에 있을 때 다른 사람들이 밤에 그의 옷장을 열고 자신의 옷을 끄집어 내고 여자 옷을 넣어 놓았다고 믿고 있다. 환자는 아직도 자신의 주체성 즉 섹스 주체성에 관계하고 있다.

 또 다른 환자는 어떤 외계인이 자신의 생각을 컨트롤하고 있다고 믿고 있다. 환자는 삶에서 자유로움을 느껴 본 적이 없었다. 그가 생각하는 방식은 그와 무관한 사람의 머리에서 조건화 되어진다고 느낀다. 그를 마음대로 조종할 수 있다고 믿고 있다.

 또 다른 환자들은 자신의 성모 마리아라고 믿고 있다. 또 다른 환자는 자신이 예수 그리스도라고 믿고 있다. 예수 그리스도의 망상은 오늘날 흔하다. 이 환자들이 얼마나 존재 가치가 없고 의미가 없으면 그들의 이상적인 인물을 동일시하겠는가? 증세의 초점은 삶의 드라마의 상징이 된 것이다. 비극의 상징이 바로 증세 일을 알 수 있다.

 이러한 기본적인 드라마를 이해하면 환자와 감정적 레포(rapport)를 형성할 수 있다. 환자를 도와줄 수 있는 욕구를 증가 시킬 수 있다. 그 속에서 환자는 자신을 받아들일 수가 있다. 그러나 치료자들은 증세가 감추고 있는 의미를 미성숙하게 설명함으로서 환자를 도와줄 수는 없다.

 먼저 치료자들은 환자와 커뮤니케이션을 하는 것을 배워야 한다. 분명히 치료자들은 환자가 망상을 필요로 할 때 그 망상을 환자로부터 박탈 할 수가 없다. 그가 예수 그리스도라고 믿고 있는 믿음은 더 큰 자아 해체로부터 자신을 보호하고 있는 것일 수도 있다.

 정신분열증 환자의 두 개의 성격적 특징 중에 하나는 감정 철회이다. 이 감정 철회가 대인관계 장애를 반영하고 있다. 즉 인간 관계에 장애를 의미한다.

 두 번째 특징인 편집증적 특징은 인지적 결함을 반영한다. 내면 심리의 장애 즉 사고 장애를 의미한다. 대부분의 정신분열증 환자는 대인관계 장애와 사고 장애의 혼합이다.

 치료에서 첫 단계가 대인관계 장애를 다루어야 한다. 치료에서 첫 과업은 치료자와의 관계의 형성이다. 만약에 치료자가 이 치료자와의 관계 형성에 성공하지 못하면 치료를 초반기 단계를 넘어갈 수가 없다.

 먼저 관계가 무엇을 의미하는지를 알아야 한다. 이 관계(relationship)라는 개념은 환자와 접촉과 환자의 감정 지원이 포함되어있다. 고전적 정신분석 개념으로는 전이-반전이가 포함되어있다. 이것은 동시에 일어난다. 쌍방 관계의 영향 하에서 일어난다. 비록 그것이 대상관계의 정신분석 개념을 포함하고 있지만 한 방향이 아니다. 개인으로부터 대상으로 에너지 방출이 아니다.

 두 사람 사이에 상호작용관계이다. 부버(Buber)의 용어를 빌리면 "나와 너의 관계"(I-thou relationship) 관계 이다.

 전형적으로 정신분열증 환자는 항상 다른 사람과의 관계에 어려움을 가지고 있다. 아마도 이 어려움은 첫 대상인 엄마와 관계에서 온 어려움일 것이다. 다른 사람과의 어려움이 즉 엄마와 관계의 어려움이 자아에 반영되었고 자아 발달에 결함을 생산한 것이다.

 정신분열증 이전 단계와 정신분열증 단계에서 어려움은 분명히 다른 사람과의 관계에서 스스로 불안을 느꼈음이 분명하다. 즉 다른 사람을 불신하고 두려워하고 오해한 것과 관계 한다.

 치료자 역시 환자에게 또 다른 사람이 된다. 치료자는 환자의 불안과 싸우는데 최선을 다해야 한다. 환자의 불안에 대적하기 위해서 최선을 다해야 한다. 그는 능동적 치료 개입의 태도와 따뜻함과 자신감과 재 확신을 보여주어야 한다.

 대인관계 접촉에서 자동적으로 일어나는 두려움을 제거하기 위해서 시도를 해야 한다. 환자와의 첫 만남에서 짤막한 해석으로 환자를 붙잡을 수 있다. 그 해석은 그냥 지나가는 해석이고 상세한 해석이 되어서는 안 된다. 초반기 설명의 중요성을 환자에게 인상으로 전달하는 것이다.

 즉 어떤 사람이 환자의 어려움을 이해해주고 환자의 느낌에 공감해줄 수 있다는 인상을 환자에게 심어주는 것이다. 이것은 이후에 하게 될 심층의 깊은 해석과 혼란해서는 안 된다.

 치료자는 때때로 비구두어적인 의미 깊은 행동이 유용함을 발견하게 된다. 환자의 손을 잡아 준다든지 같이 걷는다든지 하는 것이 필요하다. 치료자는 치료의 초반기 동안에 가능한 증세에 관련된 질문을 많이 해서는 안 된다. 갈등 분야에 질문을 많이 해서는 안 된다.

 어떤 정신과 의사는 환자에게 첫 인터뷰 때 어떤 질문과 대답을 하게 해서 그것을 기준으로 정신분열증이 아니냐를 결정하려고 하는 치료자들도 있다. 예를 들어서 “굴러가는 돌은 이끼가 끼지 않는다”라고 물어서 환자가 은유의 해석을 하느냐 직설적으로 대답을 하느냐를 사고 장애를 측정하려고 한다.

 치료의 초반기 단계에서는 치료자의 과업은 환자로부터 정보를 얻는 것에 있는 것이 아니다. 아무리 그 정보가 중요하다고 해도 말이다.

 환자와 치료자 사이에 관계를 형성하는 것이 첫 치료 과업이다. 환자와 치료자는 서로를 믿고 서로에 대해서 배우는 것이 첫 치료 단계의 과업이다.

 정신증 증세를 공격

 정신분열증의 치료에서 상당히 많은 수의 심리 치료자들은 관계의 형성에만 집중적으로 매달린다. 분명한 것은 관계가 형성되면 곧 증세가 감소되어가 혹은 증세는 사라진다고 생각하고 있다.

 치료자의 경험으로 볼 때 이것은 몇몇 환자들의 경우에는 사실이지만 대부분의 경우에는 환자가 심리적인 기재에 깨달음을 얻지 못하면 증세는 지속되거나 되돌아온다. 환자가 자기 자신을 보는 눈이 변화지 않으면, 다른 사람을 보는 눈이 변하지 않으면, 삶을 보는 눈이 변하지 않으면, 세상을 보는 눈이 변화되지 않으면, 증세는 지속되거나 되돌아온다. 비록 내면 마음의 움직임에 대한 해석은 잘 알려져 있지만 심리적인 기대에 관련된 해석과 정신분열증의 형태에 관계된 해석도 중요하다.

 일반적으로 이러한 해석은 치료의 초기 단계에서 해석이 주어져야 한다. 어떤 특수한 치료 기법적인 과정과 함께 환자는 방법들을 알아야 도움이 된다. 그 속에서는 환자는 자신의 심리적 흐름의 갈등이 정신증적 증세로 바뀐다는 것을 알아야 한다. 환자는 방법들을 알아야 도움이 된다. 그래야 그 다음에 환자는 자신의 증세 현상을 중지 시킬 수 있고 막을 수가 있게 된다. 환자는 증세를 포기할 수 있게 된다.

 치료자가 여기에서 강조하는 것은 관계의 형성이 계속되는 치료 유형의 적응에 필수 조건이라는 점이다. 만약 관계가 형성되지 않으면 환자는 주의 깊게 듣지 않는다. 관계가 형성되지 않으면 치료자가 환자에게 하는 말들은 어떤 것이든지 간에 어떤 연상도 환자에게 주지 못한다.

 어떤 점에서는 환자에게 증세가 필요하다. 만약에 증세의 필요성이 감소되지 않으면 치료자가 환자의 증세에 대한 보상을 지불하지 않으면 환자는 증세를 포기하지 않으려고 한다. 환자는 치료자의 충고를 들으려고 하지 않으려고 한다. 환자는 증세를 포기하지 않으려고 한다. 관계의 형성으로써 치료자는 환자에게 환자의 짊을 나누어지는 것이다.

다음에는 청각 환상에 대해서 고려해보자

 정신분열증이 상실 단계에 있는 사람과 관계가 전혀 형성되지 않는 사람을 제외하면 청각 환상은 즉 환각적 목소리는 단지 특수한 상황에서만 일어난다.

 환자가 그 목소리를 듣기를 기대할 때 일어난다는 점을 알아야 한다. 예를 들어서 어떤 환자는 하루 일을 끝낸 후에 집에 간다. 이웃 사람들이 그에 대해서 이야기를 할 것이라고 기대를 한다. 그가 이웃 사람들이 그에게 이야기를 할 것이라고 기대를 하자말자 그는 그들을 듣게 된다.

 다른 말로 하면 환자 자신이 자신의 자아를 듣는 태도 속에 집어 넣는다는 뜻이다.

 만약 치료자들이 환자와 접촉을 형성하고 환자와 관계를 형성할 수 있게 되면 환자는 치료자의 지원 하에서 두 단계를 구분할 수 있게 된다.

 첫 번째 단계가 듣는 태도의 단계이다.

 두 번째 단계가 환각 경험의 단계이다.

 처음에 환자는 이 두 단계의 존재를 격렬하게 항의하고 나에 대한 이야기를 격렬하게 부인한다. 그러나 이후에 조금씩 인정을 하게 된다. 환자는 다음과 같이 말을 하게 된다. 나는 그들이 나에 대한 이야기를 할 것이라고 늘 생각해 왔습니다. 그리고 내가 옳다는 것이 증명되었습니다, 그들이 실제로 이야기를 하고 있었습니다.

 몇 치료 회기가 지난 후에 또 그 다음의 단계가 나타난다. 환자는 인정을 하고 실토를 할 것이다. 목소리를 기대하는 것과 목소리를 듣는 것 사이에는 간단한 인터벌 시간의 공백이 있습니다. 라는 것을 인정하게 된다. 환자는 이러한 연속된 순서는 순수하게 같은 시간에 일치해서 일어난다고 주장한다.

 그러나 결과적으로 보면 환자는 환자 자신을 듣는 태도 속에다 집어 넣고 자신이 스스로 실제로 듣고 있는 것이다 는 연결을 알 수 있게 된다. 그 다음에 환자는 아래의 상황을 인정하게 된다. 즉 환자 자신이 특별한 상황에서 혹은 특별한 무드 속에서 환자 자신을 그러한 듣는 태도 속에 자신을 집어 넣고 있음을 알게 된다.

 예를 들어서 환자가 적대 감정을 지각하는 무드 속에서 자아 비난적 환청을 듣게 된다는 말이다. 환자가 적대 감정을 지각하는 무드가 되면 환자는 어떤 사람이 환자 자신을 비하하거나 비난하는 태도를 가지고 있음을 느끼게된다. 그 다음에 환자는 그러한 태도에 협력하게 된다. 그 다음에 환자는 그들이 불쾌한 표현을 하는 것을 듣는다. 그 때 환자는 부적당하고 무가치함을 느낀다. 그러나 환자의 이런 느낌은 몇 초 이상 지속되지 않는다. 자아 비난이 거의 자동적으로 환자를 듣는 태도 쪽으로 유도된다. 거기에서 환자는 다른 사람이 자신을 비난하는 목소리를 듣게 된다.

 환자가 자신의 무드와 듣는 태도 사이에 관계를 인정할 수 있게 될 때 크다란 현실의 피해자로 보지 않게 된다. 환자는 더 이상 박해자의 피해자로 보지 않게 된다. 자신이 경험하고 있는 것을 하고 있는 사람으로써 보게 된다. 만약에 환자 자신이 이러한 듣는 태도의 초반기 단계에서 이러한 과정을 알고 자기 자신을 붙잡을 수 있게 되면 환자는 병적인 생각으로 끌려들어가지 않게 된다.

 말하자면 그는 정신증의 유혹적 세계에 빨려 들어가는 과정에서 저항을 할 수 있다. 현실 세계에 남게 된다. 환자는 치료자의 도움으로 이 기재에 개입하게 된다. 개입할 수 있는 힘을 얻게 된다.

 만약 관계의 분위기와 이해의 분위기가 형성되면 환자는 하루 중에 여러 번 혼란이 적을 때 듣는 태도 속에 자신을 집어 넣는 행동에 빠지는 것을 피하는 것을 배울 수 있다. 비록 환자가 이 현상을 인정한다고 해도 그들은 때때로 거의 자동적인 기재에서 그들이 막을 수 없다고 스스로 느낄 수도 있다. 그러나 결과적으로 환자는 그것을 점점 더 컨트롤할 수 있게 된다. 비록 그렇다고 할지라도 그 다음에는 환자는 스트레스 상황 하에서 듣는 태도에 빠지게 되고 청각 환상의 경험을 하게 된다.

 치료자는 환자에게 이러한 기재를 수 없이 반복해서 이야기를 해주어야 한다.이러한 설명이 거부를 당한다고 해도 지치지 않고 이 설명을 계속해야 한다.

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